Полис ОМС: учимся им правильно пользоваться и не упускать своей возможности

1. Для чего нужен полис ОМС?

- Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, в регионе, в котором выдан полис – в объеме, установленном территориальной программой ОМС. Данное право закреплено Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

2. Что такое программа ОМС?

- Система ОМС создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.Это право реализуется через Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации (далее – Программа). В Программе определяются виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно, а также нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения.

В соответствии с Программой в субъектах Российской Федерации, в том числе и в Костромской области, утверждаются территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС. Базовая Программа содержит минимальный перечень требований к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС, который обязателен для исполнения на всей территории России. Территориальная программа ОМС - перечень требований, обязательный для всей территории субъекта Российской Федерации.

3. Каковы права владельца полиса ОМС?

- По полису ОМС вы имеете право:

• бесплатно получать медицинскую помощь в медицинских организациях при наступлении страхового случая (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, скорая помощь);
• получать медицинские услуги на всей территории Российской Федерации, в том числе, за пределами постоянного места жительства;
• выбирать страховую медицинскую организацию;
• заменять страховую медицинскую организацию, в которой ранее был застрахован, не более одного раза в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
• выбирать врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

4. Каковы обязанности застрахованного лица?

• предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
• подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
• уведомить страховую медицинскую организацию об изменении паспортных данных, фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В случаях изменения фамилии, имени, отчества осуществляется переоформление полиса;
• осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

5. Кто обеспечивает защиту прав застрахованного лица при обращении за медицинской помощью? Куда обратиться в случае отказа медицинской организации в оказании бесплатной медицинской помощи?

- Защищать интересы и права граждан в первую очередь обязана страховая медицинская организация, выдавшая полис обязательного медицинского страхования. Если медицинская организация, участвующая в программе ОМС, отказала в бесплатной помощи, то надо обращаться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, или в ТФОМС Костромской области. На территории Костромской области вы можете обратиться в три страховые медицинские организации:

• АО ВТБ Медицинское страхование филиал в Костромской области

г. Кострома, ул. Ленина, д.20, тел. (4942) 62-42-50, 62-42-51;

тел. «Горячей линии» 8-800-100-80-05

Шарьинский отдел Костромского филиала АО ВТБ МС:

Костромская область, г. Шарья, ул. Адмирала Виноградова, д. 43

Галичский отдел Филиала ВТБ Медицинское страхование –

г. Галич, ул. Фестивальная, д. 1

• ООО «Капитал Медицинское страхование в Костромской области»

г. Кострома, пр-т Текстильщиков, д. 33, тел. (4942) 37-23-46;

тел. «Горячей линии» 8-800-350-64-08

Шарьинский отдел Филиала ООО "Капитал МС" в Костромской области

Костромская область, г. Шарья, ул. Чапаева, д. 22

• АО «МАКС-М в г. Костроме», г. Кострома, ул. Ленина, д. 52,

тел. (4942) 49-40-14, 49-40-16

Шарьинский отдел АО «МАКС-М» Костромская область, г. Шарья,

ул. Адмирала Виноградова, д.43

Галичский отдел Филиала АО "Макс-М" - г. Галич, ул. Леднева, д. 12

6. Возможно ли получать медицинскую помощь по полису ОМС в частных медицинских организациях?

- Медицинскую помощь по полису ОМС возможно получить только медицинских организациях, участвующих в системе обязательного медицинского страхования на территории Костромской области. С указанным перечнем медицинских организаций и видами медицинской помощи, которую они оказывают, можно ознакомиться на сайте ТФОМС Костромской области (oms44.ru) во вкладке «медицинские организации».

7. Как восстановить утерянный полис?

- При утере полиса ОМС вам необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, и заполнить заявление о выдаче дубликата. Вы получите временное свидетельство, полностью заменяющее полис на время его изготовления. В течение 45 рабочих дней вам должны выдать постоянный полис.

Процедура и срок оформления полиса ОМС и в случае его восстановления, и в случае обращения за новым полисом одинаковая. Перечень документов, которые нужно приложить к заявлению, зависит от возраста, статуса и конкретной ситуации. Более подробную информацию можно получить в страховой медицинской организации.

8. Какие документы нужны для оформления полиса новорожденному? 

- Для оформления полиса на новорожденного необходимо предоставить:

• свидетельство о рождении;
• паспорт одного из родителей ребенка;
• СНИЛС ребенка (при наличии).

  

9. Может ли отсутствие полиса ОМС послужить отказом в получении экстренной амбулаторной помощи?

- Нет, отсутствие полиса ОМС и личных документов не является причиной отказа в экстренном приеме.

10. Что нужно знать о диспансеризации по полису ОМС?

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 6 мая 2019 года утверждён новый порядок проведения профосмотров и диспансеризации, согласно которому ежегодные профилактические медицинские осмотры будут проводиться с 18 лет (ранее подобное обследование проводилось с 21 года). Также с 40 лет предусмотрена ежегодная диспансеризация, а до 40 лет — 1 раз в три года.

О том, что пришло время пройти профосмотр или диспансеризацию, гражданина уведомит страховая медицинская организация, выдавшая полис обязательного медицинского страхования, - страховые представители пришлют письмо или СМС, либо позвонят по телефону.

При проведении профосмотра проводится следующий набор исследований:

- анкетирование с целью выявления отягощенной наследственности, жалоб и симптомов, характерных для самых распространенных и наиболее опасных заболеваний(сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, системы пищевариения), а также выявление факторов риска (курение, употребление алкоголя, наркотических и психотропных средств без назначения врача);

- расчет на основании антропометрии индекса массы тела;

- измерение артериального давления;

- определение уровня общего холестерина в крови;

- определение уровня глюкозы в крови;

- флюрография легких (1 раз в 2 года);

- электрокардиография при первом прохождении профосмотра, далее с 35 лет и старше;

- определение относительного (до 39 лет включительно) или абсолютного сердечно-сосудистого риска (с 40 до 64 лет включительно);

- измерение внутриглазного давления при первом прохождении профосмотра, далее в 40 лет и старше;

- осмотр гинекологом (с 18 до 39 лет – 1 раз в год);

К перечисленным выше исследованиям добавляется визуальный «онкоосмотр», включающий в себя осмотр кожи, слизистой губ и ротовой полости, пальпирование щитовидной железы и лимфатических узлов.

Значительно расширяет возможности профосмотра диспансеризация, которая включает в себя все, что предусмотрено профосмотром, при этом дополняя его следующими исследованиями:

- общий анализ крови;

- ФГДС (в 45 лет);

- исследование кала на скрытую кровь (с 40 лет до 64 лет через 2 года, с 65 лет до 75 лет ежегодно);

- маммография молочных желез (с 40 лет до 74 лет через 2 года);

- определение простат-специфического антигена (ПСА) в крови (для мужчин в возрасте 45,50,55,64 лет).

Важно отметить, что диспансеризация останется по-прежнему бесплатной и добровольной. Одним из существенных и наиболее значимых нововведений в правилах проведения диспансеризации является также проведение для людей старше 40 лет скринингов, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний.

Исключая онкоскрининги, диспансеризация для граждан 40 лет выглядит следующим образом:

1 этап:

- профилактический медицинский осмотр;

- общий анализ крови, включающий определение уровня гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ (реакция, сигнализирующая о восполении в организме);

2 этап:

Проходит более индивидуально, исходя из результатов первого этапа, при наличии медицинских показаний к обследованию:

- осмотр врача-невролога (при наличии впервые выявленных указаний или подозрений на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения и др.);

- дуплексное сканирование брахицефальных артерий (при наличии риска развития хронических неинфекционных заболеваний);

- спирометрия (при подозрении на заболевания дыхательной системы);

- осмотр врача-оториноларинголога, по медпоказаниям для граждан 65 лет и старше;

- осмотр врача-офтальмолога, для граждан 40 лет и старше, имеющих повышенное внутриглазное давление, а также 65 лет и старше со сниженной остротой зрения, не поддающейся очковой коррекции.

По медицинским показаниям в рамках 2-го этапа диспансеризации проводятся рентгенография легких или компьютерная томография, консультация гинеколога, а также ректороманоскопия и колоноскопия при положительном анализе на скрытую кровь, консультация уролога или хирурга при повышенном ПСА в крови.

Важная деталь: с 1 января 2019 года все трудящееся население при прохождении диспансеризации в порядке, предусмотренном законодательством в сфере охраны здоровья, имеет право на освобождение от работы на один рабочий день один раз в три года с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка, а работники "предпенсионного возраста" - на освобождение от работы на два рабочих дня один раз в год с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка.

В случае нарушения ваших прав можно обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования, или обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области по телефону «Горячей линии» 8-800-234-46-86 или на адрес электронной почты для приема обращений граждан - info@tfomsko.ru.