Страховые представители в системе ОМС: Три уровня защиты прав застрахованных граждан

Эта мера предусмотрена государственной программой по борьбе с онкологическими заболеваниями, которой сейчас уделяется особое внимание. Общенациональный проект по созданию института страховых представителей, в том числе и в Брянской области был запущен еще в июле 2016 года. Главная цель проекта – создание отдельной структуры в страховых медицинских организациях для активной работы и общения с застрахованными лицами, взаимодействия с системой здравоохранения в рамках защиты их прав.

Принципы формирования пациентоориентированной модели здравоохранения, внедряемой Минздравом РФ в течение последних лет, нашли своё отражение в нормативно-правовых актах, регулирующих деятельность в системе обязательного медицинского страхования. Среди них приказ Федерального фонда ОМС от 11.05.2016 № 88 «Об утверждении регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи».

Институт страховых представителей имеет трёхуровневую структуру. С 1 июля 2016 года в Брянской области начали работу страховые представители первого уровня – работники контакт-центров, отвечающие на устные обращения граждан. Они предоставляют информацию о порядке получения полиса ОМС, режиме работы медицинских организаций и получении различных видов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

На страховых представителей второго уровня возложены основные функции по информационному сопровождению застрахованных лиц при получении медицинской помощи в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях. Страховые представители второго уровня организуют информирование граждан о возможности прохождения 1 и 2 этапов диспансеризации и профилактических осмотров. Важность профилактических мероприятий состоит в том, что они помогают выявить факторы риска развития заболеваний, а при первых признаках серьезных болезней дают возможность начать лечение на ранних стадиях. Поэтому страховые представители осуществляют первичное приглашение и напоминание о необходимости визита на диспансеризацию множеством способов: с помощью рассылки SMS-сообщений, электронных писем и телефонных звонков.

Начиная с 2018 года, во всех медицинских организациях Брянска организована деятельность страховых представителей на специальных рабочих местах. Стойка страхового представителя, как правило, находится рядом с окном регистратора. Страховые представители осуществляют защиту прав и законных интересов пациентов в сфере ОМС, вне зависимости от того в какой компании застрахован гражданин.

К страховому представителю следует обращаться в случаях если:

• отказали в приеме врача-специалиста;
• отказали в госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
• предлагают оплатить лечение и обследование в стационаре или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;
• предлагают платные медицинские услуги вместо бесплатной медицинской помощи;
• гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
• возникли претензии к действиям медицинского персонала;
• возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Страховой представитель обязан не только разобраться в вопросах и проблемах пациентов, но и принять активное участие в их разрешении. В 2017 году за помощью к страховым представителям в Брянской области обратились 11 551 человек, а в 2018 зафиксировано 16 495 обращений, увеличение этого показателя на 43% всего за год говорит о росте уровня доверия к этим специалистам в сфере защиты прав застрахованных в ОМС.

Страховые представители третьего уровня - это квалифицированные эксперты с высшим медицинским образованием, которые работают с обращениями граждан, когда требуется проведение экспертизы качества медицинской помощи. Задача экспертов - определить, были ли нарушены права пациента при получении медицинской помощи.

В настоящий момент на территории Брянской области работают 87 страховых представителей разных уровней. Они защищают права и законные интересы застрахованных лиц, формируя у граждан ответственное отношение к своему здоровью и мотивацию к ведению здорового образа жизни.